TIEMPO PARA LA MEMORIA
Juan Herrera Salazar y Antonio Dubravcic Luksic
Últimamente, con el propósito de enriquecer este blog, venía madurando la idea de ofrecer las páginas de "TIEMPO PARA LA MEMORIA" a algunos amigos y conocidos para que -con la única condición de que el tema tuviera relación con el contenido habitual del blog, las humanidades médicas, pero con absoluta libertad de expresión- publicaran algunos de sus escritos. Parece que mi amigo de Nicaragua, el Dr. Juan Herrera Salazar, me hubiera leído el pensamiento porque, hace unos días, me sugería la posibilidad -que acepté enseguida- de dar "aposento" aquí a un texto del que son autores él mismo y el Dr. Antonio Dubravcic Luksic, de Bolivia.
El texto, que transcribo a continuación casi literalmente, está escrito en forma de diálogo, y en él intervienen los autores, Juan y Antonio, junto a una tercera persona, Pedro, que se han tomado la licencia de invitar a la tertulia en respetuoso homenaje a la gran figura de la Historia de la Medicina: el Profesor Laín Entralgo.
Dice así:
"Juan -Antonio, quiero pedirte que esta tarde nos apartemos del programa, dejemos los diálogos bioéticos y nos hables del origen de la benevolencia, desde una perspectiva histórica. Así Pedro, nuestro amigo español, se une al diálogo y lo enriquece.
Antonio -Esa estatua que ves a tu derecha es un símbolo semejante al caduceo, es la vara de Esculapio, o sea una vara de ciprés con una serpiente enroscada. Este emblema apareció unos 800 años antes de Jesucristo, en tiempos de Homero. Según la mitología, Esculapio era hijo de Apolo y de Coronis; ésta era hija de Flegias, rey de Tesalia. Existe una leyenda en la que, encolerizado Apolo porque Coronis estaba enamorada del hijo de Eratos, cuando nació su hijo (por cesárea) lo dejó abandonado en el Monte Titón, donde fue amamantado por una cabra. Un pastor encontró al niño y lo entregó al cuidado del centauro Quirón, que le enseñó la medicina.A este dios de la medicina los griegos le llamaban Asklepios (que significa "incesantemente benévolo") y los romanos Aesculapius (Esculapio). Esculapio acompañó al héroe Jasón, jefe de la expedición de los argonautas que iban en busca del vellocino de oro.
Juan -Las consideraciones sobre el carácter y la virtud siguen siendo elementos centrales para la ética. Pedro, nuestro amigo español, nos puede comentar sobre su fundamentación y examinarlas a la luz de los pensadores contemporáneos.
Pedro -Dejemos a Antonio proseguir su disertación, ya comentaremos la virtud de la benevolencia y la relación médico-enfermo.
Antonio -Esculapio existió realmente en Tesalia, y era un médico de gran fama. Después de su muerte fue deificado y entonces empezaron las leyendas, siendo venerado en Atenas, Corinto y en Pérgamo, ciudad donde nació Galeno.Según otra leyenda, Esculapio estaba atendiendo a Glauco, cuando bruscamente cayó éste mortalmente herido por un rayo. Apareció en la habitación una serpiente y Esculapio la mató con su bastón; otra serpiente entró y revivió a la primera, metiéndole unas hierbas en la boca. Con estas mismas hierbas, se dice que Esculapio logró resucitar a Glauco. A ruegos de Plutón, dios de los infiernos, Júpiter hizo morir a Esculapio porque éste curaba a los enfermos y resucitaba a los muertos, y el infierno se quedaba desierto. Por solicitud de Apolo, Esculapio quedó inmortalizado, permaneciendo entre las estrellas en el cielo.
Juan -La leyenda nos presenta otro signo particular de Esculapio, un modo de ser o de comportarse habitual. Con solicitud presta asistencia a Glauco, "adsistere", se puso al lado de Glauco, al lado de la persona enferma para ayudarla. Lo que el médico hace por la persona enferma incluye por definición una cercanía o relación interpersonal, ésta es más amplia que un estrecho convenio profesional.
Pedro -Las profesiones se han multiplicado desde la Edad Media. En esa época el término se refería únicamente al derecho, la medicina y el sacerdocio. Estos grupos tradicionales constituyen un paradigma de lo que significa el término profesión y muestran la importancia crítica de la ética para un buen profesional. Estos grupos históricamente profesaban un principio ético (ver "Juramento Hipocrático"): el de mantenerse unidos para hacer un cierto tipo de bien a los demás.Por más de veinte siglos los médicos siguieron la tradición hipocrática, asumían obligaciones, prometían brindar un servicio a los demás, así lo reflejaban sus códigos médicos. Testimoniaban una experiencia vivencial ética, en el sentido de comprometerse con normas morales objetivas.Hoy, la sociedad postmoderna se preocupa más por la metodología del razonamiento moral, incluso los teólogos, que de formar el carácter de los agentes morales; en nuestras universidades, olvidamos forjar con el ejemplo a los estudiantes de las ciencias de la vida, en general, y a nuestros médicos. Así la ética de la virtud no figura en el "pensum" académico.
Antonio -No se sabe con certeza si en tiempos de Homero se consideraba a Esculapio un dios o sólo como un médico que lograba curaciones asombrosas. En la Ilíada se le representa como aristócrata, caudillo y médico; sus hijos Macaón y Podalirio participaron en el sitio de Troya como médicos y militares. Según la leyenda, Esculapio nació en Epidauro, pero también se le considera hijo de divinidades solares, como su padre Apolo, cuyos rayos ejercían una acción bienhechora sobre el cuerpo.Esculapio tuvo por esposa a Epione "la dulce"; tres hijos, Podalirio y Macaón (médicos que aparecen en la Ilíada) y Telesforo; y cuatro hijas: Higea, que es la preservadora de la salud (de la que deriva el término Higiene); Panacea, que era farmacéutica (Panacea, "la que todo lo cura"); Egle, que era partera y oculista; y Yaso que era enfermera.Los templos dedicados a Esculapio se llamaban asclepiones. El famoso Santuario de Epidauro (en el Peloponeso) fue probablemente el primer asclepión. Tenía uno de los mayores teatros del mundo antiguo. Allí los enfermos encontraban por lo menos alivio mental.
Juan -Tenemos claro que Esculapio era un médico técnicamente experto, como lo diríamos en el lenguaje de la postmodernidad. Pero creo que él desarrolló un "ethos curativo" verdadero, es decir, una manera de ser médico, persona con quien la gente enferma se puede relacionar, y desarrolló aquellas cualidades y hábitos que corresponden a las necesidades específicas de las personas.
Pedro -Nosotros, en la entrada de nuestra universidad, en Madrid, tenemos una gran escultura: un médico inclinándose para ayudar a una persona que está enferma. Se escogió esta obra porque de manera plástica ilustra a la postmodernidad todo lo que es la medicina, la relación médico-enfermo, en la cual las necesidades médicas de una persona y la habilidad técnica de otra forman las bases de una sociedad humana. La medicina es una forma de encuentro humano que se caracteriza por la ayuda.
Juan -Parece que Esculapio, en el Santuario de Epidauro, ya practicaba una medicina que era consciente de que la corporeidad no es más que un pretexto para facilitar el encuentro de dos conciencias. Antonio, ese concepto quedó explícito cuando afirmaste "...allí los enfermos encontraban alivio espiritual".
Antonio - Los enfermos que visitaban el santuario de Esculapio, que tardó varias generaciones en construirse, solían llegar de muy lejos. Los peregrinos tenían la esperanza de que el dios médico les curaría mientras dormían.El templo estaba conformado por tres terrazas estructuradas en distintos niveles y a las que se llegaba por grandes escalinatas. En la terraza más baja se abrían numerosos pozos en donde se practicaban abluciones rituales. En la terraza central los peregrinos ofrecían sacrificios al dios. En ella se hallaba también el 'Tesauro' o tesoro del templo. Cada persona que solicitaba la ayuda del dios debía hacer una donación; es decir, debía pagar honorarios. La tercera terraza, a la que se llegaba por una majestuosa escalinata, era la más alta. Estaba rodeada por tres de sus lados con salones columnarios. En este abatón se llevaba a cabo el llamado sueño terapéutico, la 'incubación'. Todo este servicio era proporcionado por sacerdotes que disponían a los enfermos en las salas donde se hallaban dispuestas camas en las que se producían las curaciones mientras dormían.El único documento que describe las actividades nocturnas, que acaecían durante el sueño terapéutico, es un fragmento de una comedia escrita por Aristófanes. En ella, un esclavo inculto describe los hechos de la siguiente manera:
'Al anochecer los enfermos se acuestan en las camas de reposo (gr. cline, de donde proviene el término clínico). Los siervos del templo (gr. therapeutes) apagan la luz y piden silencio. Un sacerdote da entonces una vuelta para recoger el pan de oblación de los altares. Después aparece el dios escoltado por sus dos hijas y un esclavo. Va de cama en cama para examinar a los enfermos y mezcla ungüentos y jarabes'.
Pedro - Bueno, creo que Asclepio, alrededor del carácter y la virtud del médico, estructura lo que será la relación médico-enfermo y las dimensiones de esta relación. Las dimensiones médicas afectivas, espirituales, religiosas, sociales y volitivas... Pero, déjenme comentar con algo más de detalle las dimensiones diagnóstica (cognoscitiva) y terapéutica (operativa) que para el griego sólo es posible completar si se da un encuentro personal entre los seres humanos involucrados. El buen diagnóstico médico conlleva el conocimiento del paciente como persona. Un famoso clínico alemán le decía a sus estudiantes que el tratamiento del paciente comienza cuando el médico le da la mano. Hoy sabemos que, incluso, si el primer contacto que establecemos con el paciente es telefónico, ya se establece una relación terapéutica. La persona del médico, su carácter, su reputación, tienen un efecto importante sobre la mejoría del paciente.¿Estás de acuerdo Antonio, si afirmo?: 'el médico mismo es la primera medicina que se prescribe'.Restaurar la salud a través de actos médicos esenciales, como el diagnóstico y el tratamiento, requerirá cualidades personales que deben incluirse bajo la virtud de la benevolencia.
Antonio -Desde Esculapio hasta hoy sigue considerándose válido que las causas psicosomáticas de muchas enfermedades, la disposición y la fe de los que buscaban auxilio, así como la irradiación del lugar, desempeñaron un papel decisivo en el éxito que alcanzaron las curaciones en el templo bajo la protección de Esculapio.
Juan -Me llama mucho la atención que algunos eticistas americanos hablan del principio de la beneficencia, que para nosotros es el principio guía del profesional médico, su responsabilidad ética constitucional. Parece que los anglosajones quieren reintroducir la ética de la virtud, para conciliarla de alguna forma con la ética de los principios "prima facie" de Childress y Beauchamp. Es importante distinguir el principio de beneficencia: forma específica del bien que el médico hace (facere) con quien está enfermo. El principio de beneficencia es para la medicina lo que la libertad para el periodismo: norma ética fundamental. Sigamos nuestro diálogo, que se centra sobre el carácter, rasgo o virtud (benevolencia) bene-volere-facere. Se refiere al compromiso o voluntad de realizar actos médicos de acuerdo con los más altos cánones éticos; esto es, se refiere a querer (volere) el bien de un paciente o estar dispuesto a atender sus necesidades. Los pacientes buscan en el médico una clase de ayuda específica y la benevolencia es la virtud de la que dispone el médico para proporcionarla.
Pedro -La ayuda médica que requieren los pacientes y que los médicos prometemos debe ser efectiva, pero su efectividad depende de algo más que la competencia médica técnica.
Antonio -En el año 293 a.C. se desarrolló una grave epidemia en Roma; desesperados sus gobernantes consultaron los oráculos de Sibila, y estos aconsejaron que trajesen a Esculapio de Epidauro. A tal fin enviaron una galera, la cual regresó trayendo a bordo una serpiente sagrada. Cuando la embarcación entró en aguas del Tíber, acercándose a la Isola Tiberina de Roma, la serpiente saltó a tierra y la epidemia cesó inmediatamente. Como prueba de gratitud los romanos construyeron un barco de piedra, al sur de la isla. En la proa de la nave se veían las figuras de Esculapio y la serpiente, y el mástil estaba representado por un obelisco. En dicha isla se halla hoy la iglesia de San Bartolomé y el Hospital de San Juan de Dios.
Pedro -La virtud de la benevolencia predispone a los médicos a llevar a cabo actos personales de diagnóstico y pronóstico. Se refiere a la constante voluntad del médico para realizar actividades terapéuticas que no se limiten a las correcciones típicas de una medicina mecanicista; más bien consideramos la benevolencia como rasgo del carácter que lo dispone a efectuar actos médicos esenciales, que tienen en cuenta a la persona y son realizados con la debida pericia técnica.La virtud de la benevolencia no es un adorno de las capacidades técnicas del médico. Es una virtud médica esencial. El cultivo de esta virtud debe ser una tarea que se inicie en la temprana edad, en la familia, debe ser sostenida por nuestro sistema educativo, para que el candidato a médico afirme en sus estudios universitarios este rasgo del carácter. Así podremos contribuir significativamente a corregir la tendencia hacia una medicina impersonal y deshumanizante de la postmodernidad.
Antonio -El culto a Esculapio pasó a Roma en los primeros años del siglo III a.C. Las fiestas que celebraban los romanosen su honor se llamaban Esculapias.A Esculapio se le representa como un hombre de edad madura, barbudo, de mirada serena y con abundante cabellera que recoge con una diadema. Casi siempre aparece vistiendo un manto que deja al descubierto el brazo derecho y el busto. Sus atributos son la copa con la bebida salutífera, el báculo con la serpiente enroscada -signo de adivinación entre los griegos- y un perro en recuerdo del que llevaba consigo el pastor Arestanas, quien recogió a Esculapio en el monte Pelión.
Las serpientes representadas en los símbolos de Esculapio corresponden a las Zamenis longissimus, también conocidas como "Culebras de Esculapio", de color amarillo y negro y de uno a dos metros de largo. Estos ofidios aún se encuentran en las ruinas de los templos romanos del Sur de Europa. Es improbable, como dice la literatura antigua, que las serpientes chuparan las heridas de los pacientes; pero, según los sacerdotes de Epidauro, bajo su influjo se conseguían curas milagrosas.Aunque ninguna de las estatuas de Esculapio es original, existen muchas reproducciones de las de Fidias y Mirón. Algunas de ellas pueden admirarse en la Galleria degli Ufizzi (Florencia), en el Louvre, y en los museos de Dresde, Letrán o Nápoles.
Juan -Antonio, nos has dado un gran regalo, una lectio magistral de historia. Quisiera que mañana nuestro diálogo considerara la benevolencia como condición necesaria para la práctica de una buena medicina. Estudiemos el papel que juega en la terapia y su relación con las otras virtudes: veracidad, respeto, justicia, religión...Quiero que me permitan hablar de la benevolencia y la virtud de la comunicación. Muchos pacientes, por la falta de afabilidad de sus médicos se encuentran enojados, insatisfechos, y se establece una relación médico-paciente ab initio enferma. Por eso, insisto en que nuestra relación con el enfermo debe iniciarse con una conversación. Esta capacidad es una facultad espiritual que facilita la comunicación entre las personas que se encuentran. Conversamos con la finalidad de que nuestras conciencias se encuentren.La conversación no es un significado sustentado por sonidos y símbolos del lenguaje, aceptarlo llevaría al reduccionismo epistemológico, la conversación va más allá de la puramente física y mensurable realidad científica, desvela la riqueza interior de las personas que conversan, por eso afirmo que con una buena dosis de espiritualidad la medicina contemporánea podría ser curada.
Antonio -Actualmente la vara de Esculapio sirve de emblema del cuerpo médico del ejército de Gran Bretaña, Alemania, Suecia, Francia, México y Filipinas. En 1918, los Estados Unidos también incluyeron este símbolo en las insignias del cuerpo de Sanidad Militar. Las Fuerzas Aéreas lo adoptaron en 1957. En 1912 la American Medical Association adoptó el símbolo de Esculapio como emblema oficial de esta organización. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo usa desde su fundación en 1947.
Juan -Gracias a todos. Antonio, dale a tus estudiantes los libros de Pedro para que participen en la mayéutica de mañana.
Antonio -Dame un minuto, quiero dejar abierto el debate... La benevolencia es el núcleo del pensamiento confuciano. Confucio enriqueció el contenido de la "benevolencia"; elevó a un nuevo nivel el significado de la "benevolencia"; planteó en términos bien definidos que la "benevolencia" significa "amar al hombre"...
Juan -Invitaré a nuestro amigo Tomás a la disputatio de mañana...Gracias, nuevamente. Saludos a tu esposa y amados hijos."
Este escrito se puede encontrar íntegro, con la extensa bibliografía que le acompaña, y en su forma original -entre otros- en el siguiente enlace: bioética.
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