UN NUEVO APORTE SOBRE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Por Dr. Alfonso Gamarra Durana
El Dr. Antonio Dubravcic L. ha publicado un libro de 45 páginas titulado "Hipertensión Arterial Esencial y Secundaria". Es un esfuerzo muy valioso ha compendiado todo lo que el estudiante o médico general no puede recopilar de libros o revistas especializadas de publicaciones recientes. Se puede decir, sinb embargo que es una monografía extensa pues alcanza a cubrir los últimos conocimientos sobre la función íntima hidroelectolítica y hormonal cuyos trastornos determian la hipertensión arterial propiamente entendida. Encuentro mucho peso científico en este aporte deldoistinguido catedrático de la Universidad Mayor Real y Pontificia de San Francisco Xavier de Chuquisaca porque no solamente ofrece un digesto de datos sino que en sularga experiencia clínica en nuestro medio le autoriza a aportar apreciaciones personales muy beneficiosas cuando se llega al momento de evaluar el diagnóstico y la terpia del paciente.
No es aún un conocimiento generalizado el del intercambio sodio/calcio intracelulares, y su meción, para apreciralo en la patogenia de la hipertensión esencial, es para excitar a reflexiones clínicas y a buscar complementos en textos especializados. Lo mismo podemos expresar sobre el capítulo 4.3 referido a las prostaglandinas, cuya noción se amplia cada vez más y borra muchas interrogantes sobre su influencia en las apariciones hormonales.
Las consideraciones de la hormona natriurética, cuyo descubrimiento se debió a procedimientos exclusivamente fisiológicos, estimula la intuición investigativa y mucho más, la realidad terapéutica. No podía faltar a juicio de Dubravcic sobre este factor que aparece con la expansión auricular para corregir la reabsorción tubular del sodio cuando hay necesidad volumétrica. Este factor natriurético se está asociando con el alza de cifras tensionales periféricas; los resultados contradictorios pero, sin duda, tiene un interés científico elevado..
Halla un lugar provilegiado entre los factores que controlan la tensión arterial el analisis del sistema renina-qngiotensina, el autor quiere recalcar algunos aspectos; y de sesgo nos hace presentir los misterios que aún guarda la aldosterona y el discutible rol de las hoermonas tiroideas.
Queda en el trabajo de Dubravcic sólo mencionados los factores vasculares, que son donde precisamente radican las modificaciones estructurales y funcionales que ocasionan la vasoconstricción generalizada, o sea el mecanismo de autoregulación coporal dinamizada por un juego de flujos en los tejidos y en el torrente del volumen minuto cardíaco. No terminan los estudios universales sobre esta regulación total y sobre la acción que en ella manifiesta la hiperactividad del sistema nervioso simpático.
La etiopatogenia de la hipertensión arterail esencial conduce a muchos derroteros de estudios porque intervienen causas multifactoriales, que por si mismas, cada una de ellas dan lugar a textos voluminosos.
En el aspecto pedagógico la obra de Dubravcic nos lleva a la hipertensión arterial secundaria mostrándonos su clasificación en la forma mas simple, como para que sirva directamente al universitario. Entre estas clases, las explicaciones sobre la hipertensión reno-vascular tiene importancia para poder conocerla a tiempo y poder efectuar difíciles tratamientos quirúrgicos. El cuadro del flujograma de la hipertensión arterial resulta didáctico. En este capítulo se puede afirmar que la experiencia del Dr. Dubravcic orienta a las fases terapéuticas bien regladas. Lo mismo sucede con la llamada hipertensión arterial endocrina en que con el hiperaldosteronismo primario, el feocromocitoma y el cushing se dan resúmenes bien logrados para acentuar los criterios actuales para el diagnóstico y el correcto tratamiento.
Quiero subrayar aquí que la hipertensión maligna es un proceso tempestuoso que complica tanto la forma esencial como la secundaria, y que tiene la hipertensión diastólica fija y que cursa con acelerada insuficiencia renal y neurorretinopatía.
Destaca tambien el autor la decisiva importancia que tiene el tratamiento no farmacológico y que tanto descuidan la mayoría de los facultativos, es decir, la preparación física y psíquica ante esta contingencia prolongada, y la dieta en la que se debe considerar tanto las restricciones como los aportes de distintos elementos. Olvidó, sin embargo, mencionar el cambio de hábitos y profesión en aquellos individuos que viven atenazados por su premura y obligaciones financieras.
Para el médico práctico, será de gran ayuda la descripción de los grupos farnacológicos, pues es fundamental saber bajo cuáles parámetros debe elegir el médico la adecuada droga para su paciente. El planteamiento terapeútico de utilización de fármacos poe etapas escalares es asimismo un acierto, pues nada es más desatroso cuando la terapia se desorienta y buscar permanentemente cambiar prescripciones y, muchas veces, abusar de la dosificación,
Dr. Alfonso Gamarra Durana - Especialista Cardiólogo
No es aún un conocimiento generalizado el del intercambio sodio/calcio intracelulares, y su meción, para apreciralo en la patogenia de la hipertensión esencial, es para excitar a reflexiones clínicas y a buscar complementos en textos especializados. Lo mismo podemos expresar sobre el capítulo 4.3 referido a las prostaglandinas, cuya noción se amplia cada vez más y borra muchas interrogantes sobre su influencia en las apariciones hormonales.
Las consideraciones de la hormona natriurética, cuyo descubrimiento se debió a procedimientos exclusivamente fisiológicos, estimula la intuición investigativa y mucho más, la realidad terapéutica. No podía faltar a juicio de Dubravcic sobre este factor que aparece con la expansión auricular para corregir la reabsorción tubular del sodio cuando hay necesidad volumétrica. Este factor natriurético se está asociando con el alza de cifras tensionales periféricas; los resultados contradictorios pero, sin duda, tiene un interés científico elevado..
Halla un lugar provilegiado entre los factores que controlan la tensión arterial el analisis del sistema renina-qngiotensina, el autor quiere recalcar algunos aspectos; y de sesgo nos hace presentir los misterios que aún guarda la aldosterona y el discutible rol de las hoermonas tiroideas.
Queda en el trabajo de Dubravcic sólo mencionados los factores vasculares, que son donde precisamente radican las modificaciones estructurales y funcionales que ocasionan la vasoconstricción generalizada, o sea el mecanismo de autoregulación coporal dinamizada por un juego de flujos en los tejidos y en el torrente del volumen minuto cardíaco. No terminan los estudios universales sobre esta regulación total y sobre la acción que en ella manifiesta la hiperactividad del sistema nervioso simpático.
La etiopatogenia de la hipertensión arterail esencial conduce a muchos derroteros de estudios porque intervienen causas multifactoriales, que por si mismas, cada una de ellas dan lugar a textos voluminosos.
En el aspecto pedagógico la obra de Dubravcic nos lleva a la hipertensión arterial secundaria mostrándonos su clasificación en la forma mas simple, como para que sirva directamente al universitario. Entre estas clases, las explicaciones sobre la hipertensión reno-vascular tiene importancia para poder conocerla a tiempo y poder efectuar difíciles tratamientos quirúrgicos. El cuadro del flujograma de la hipertensión arterial resulta didáctico. En este capítulo se puede afirmar que la experiencia del Dr. Dubravcic orienta a las fases terapéuticas bien regladas. Lo mismo sucede con la llamada hipertensión arterial endocrina en que con el hiperaldosteronismo primario, el feocromocitoma y el cushing se dan resúmenes bien logrados para acentuar los criterios actuales para el diagnóstico y el correcto tratamiento.
Quiero subrayar aquí que la hipertensión maligna es un proceso tempestuoso que complica tanto la forma esencial como la secundaria, y que tiene la hipertensión diastólica fija y que cursa con acelerada insuficiencia renal y neurorretinopatía.
Destaca tambien el autor la decisiva importancia que tiene el tratamiento no farmacológico y que tanto descuidan la mayoría de los facultativos, es decir, la preparación física y psíquica ante esta contingencia prolongada, y la dieta en la que se debe considerar tanto las restricciones como los aportes de distintos elementos. Olvidó, sin embargo, mencionar el cambio de hábitos y profesión en aquellos individuos que viven atenazados por su premura y obligaciones financieras.
Para el médico práctico, será de gran ayuda la descripción de los grupos farnacológicos, pues es fundamental saber bajo cuáles parámetros debe elegir el médico la adecuada droga para su paciente. El planteamiento terapeútico de utilización de fármacos poe etapas escalares es asimismo un acierto, pues nada es más desatroso cuando la terapia se desorienta y buscar permanentemente cambiar prescripciones y, muchas veces, abusar de la dosificación,
Dr. Alfonso Gamarra Durana - Especialista Cardiólogo
INTRODUCCIÓN.-
Dr. Antonio Dubravcic Luksic
Catedrático de Nefrología, Facultad de Medicina -Universidad de Chuquisaca.
La hipertensión arterial (HTA) constituye un grave problema de salud, en vista de la elevada frecuencia con .
que se presenta esta afección y las innumerables enfermedades y muertes que ocasionan sus complicaciones, sean estas cardíacas, cerebrales o renales. Datos estadísticos establecen que el 37 por ciento fallecen por cardiopatías, el 15 por ciento por alteraciones neurológicas y el 19 por ciento por insuficiencia renal, parecería que esta última constituyen una de las causas de muerte más importante entre los hipertensos entre los últimos años. El resultado de estas investigaciones se publicó con el epónimo de "EL ASESINO SILENCIOSO".
Analizando los valores, de lo que se considera una presión "normal" e "hipertensión", no se puede realizar una delimitación precisa entre los mencionados valores. En una persona adulta una tensión arterial de 140/90 mm. de Hg. o menos obtenida en condiciones adecuadas (v.gr. después de 10 minutos de posición supina y 2 minutos en posición de pie o sentada).
Las variaciones de la presión que oscilan entre 141/91 y 159/94 Mm. de Hg. yaz sean estables o lábiles, con valores intermitentes por debajo de esas cifras, pero raramente por encima, pueden ser definidos como "hipertensión fronteriza", mientras que los valores de presión sistólica de 160/ mm. de Hg. o superiores y/o presión diastólica de 95 Mm. de Hg. o más, arbitrariamente son definidos como: "Hipertensión establecida".
Tratar de describir ¿Qué es la hipertensión arterial?, resulta difícil, en vista de no existir un acuerdo referente a la definición de hipertensión arterial, no se puede reunir a los pacientes en un grupo como definitivamente normo tensos y en otro como claramente hipertensos. En estas circunstancias, la Organización Mundial de la Salud, ha establecido como criterios para el diagnóstico de hipertensión arterial en adultos, cifras superiores de 160 Mm. de Hg. para la presión sistólica y por encima de 95 Mm. Hg. para la presión diastólica. Estos límites han conseguido una aceptación universal, pero desde luego con el correr del tiempo han sufrido algunas modificaciones para incluir un mayor número de individuos dentro de la categoría de pacientes que requieren tratamiento antihipertensivo.
Actualmente se acepta que existe hipertensión arterial, cuando las cifras tensionales por encima de las cuales aumenta la mortalidad en un 50 por ciento, se considera hipertensión en varones de menos de 45 años de edad, con cifras por encima de 130/90. En igual forma en los varones comprendidos entre 45 a 65 años con presión superior a los 140/95 y pacientes de cualquier sexo mayores de 65 años que tengan cifras superiores a 160/90. Finalmente mujeres menores de 65 años que presentan una tensión arterial superior a los 160/90, son consideradas hipertensas.
La presión arterial se halla supeditada una serie de variaciones fisiológica, que desde luego más afectan a la tensión sistólica que a la diastólica, la primera puede ser incrementada por el ejercicio físico, la edad, el período premenstrual, la ingestión de alimentos, aumento de peso, en el último trimestre del embarazo, disminuye durante el sueño, la menstruación, el ayuno.
Por su parte la tensión diastólica sufre menos variaciones, tiende a disminuir con la edad avanzada y el ejercicio intenso. Conviene tomar en cuenta estas circunstancias que pueden determinar "tensión causal". Por ello es recomendable someter al paciente a ciertas condiciones adecuadas (reposo, tranquilidad, ambiente confortable, etc.) para obtener cifras que representan "la tensión arterial basal"2.- EPIDEMIOLOGIA.-La hipertensión arterial constituye un problema importante de salud, su incidencia oscila entre un 15 y un 30 por ciento de la población adulta, estas cifras aumentan a medida que avanza la edad, de tal manera que a los 50 años, alrededor de un tercio de los pacientes cumple con los criterios de ya sea sistólicos o diastólicos de hipertensión. La raza también juega un rol importante, tanto los hombres como las mujeres negros tienen una prevalencia de hipertensión dos veces mas elevada que los blancos. La hipertensión arterial constituye actualmente uno de los factores de riesgo mas importantes, tomando como punto de partida los valores normales de la presión arterial, se puede apreciar una relación inversa entre los valores de presión arterial y la expectativa de vida, la hipertensión arterial acelera el proceso de ateroesclerosis, provocando lesiones a nivel del cerebro, corazón, grandes vasos y riñones, el infarto del miocardio, la insuficiencia cardiaca y el ictus cerebral constituyen las principales causas de la muerte.
Los hipertensos frecuentemente presentan factores de riesgo adicionales que pueden incrementar la arteriosclerosis y favorecer la instalación de una afección coronaria, estos factores se refieren al cigarrillo, la obesidad, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus. El aporte de sodio en la dieta tiene marcados efectos sobre la presión arterial, estudios epidemiológicos realizados en diferentes países del mundo sobre el papel de la sal en la génesis de la hipertensión arterial son concluyentes, la hipertensión arterial se eleva con el incremento del aporte de sal, una tribu de pescadores del norte del Japón ingiere diariamente alrededor de 450 mEq de sodio, tienen una incidencia de un 40 por ciento de hipertensión arterial. Por otro lado una tribu de la amazonía brasilera, apenas reciben un aporte diario de sal de 1 mEq, ellos no sufren de hipertensión arterial a ninguna edad.
Con motivo de la realización del Primer Congreso Regional Andino de Nefrología (Lima-Perú) presentamos un trabajo intitulado "Control de la presión arterial en una comunidad campesina (quechua) en Yamparaez, departamento de Chuquisaca (Bolivia)". La localidad de Yamparaez, distante a 35 Km. de la ciudad de Sucre, a una altitud de 3.200 metros sobre el nivel del mar, tiene una población de 840 habitantes. Hemos realizado exámenes y encuestas a 299 (35.60%) habitantes nativos de ambos sexos, agrupados en categorías de edades con rangos de 10 años, a partir de los 20 hasta por encima de los 70, consignándose cifras para la presión sistólica de 106,75 mm de Hg. y para la presión diastólica de 72.47 mm de Hg.. También hemos consignado la ingesta de sal, el 88 por ciento de los encuestados ingieren 1.000 a 2.000 mgrs/día. Las medidas antropométricas: la media aritmética de la talla para varones de 1.63 mts, para la mujer es de 1.51 mts, finalmente el peso, para los hombres es de 59 Kg. y para la mujer 54 Kg.
Se puede establecer como conclusión que hemos del 1% de la población estudiada adolece de hipertensión arterial, apreciándose una hipotensión conforme avanza la edad. Ello estaría supeditado a la baja ingesta de sodio, a la actividad agrícola de tipo doméstico que desarrollan los Yamparas destinada al trueque, a la falta de estrés y finalmente estaría condicionado a la adaptación genética milenaria que esa comunidad habría determinado una disminución de los genes que producirían hipertensión.
3.- FACTORES QUE REGULAN LA PRESION ARTERIALCon el objeto de comprender la fisiopatología de la hipertensión arterial es necesario realizar una breve descripción de los factores que desempeñan un papel en el mantenimiento de la presión arterial.
La presión arterial es el resultado del volumen minuto y de la resistencia periférica, el volumen minuto es igual al producto del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca. El volumen sistólico depende del retorno venoso y la contractibilidad del corazón, para que se produzca un aumento de la presión arterial es necesario un aumento del volumen minuto o de la resistencia periférica o finalmente de ambos.
Dentro de las teorías de la patogenia de la hipertensión arterial, se ha sugerido que tanto el aumento de la resistencia periférica, del aumento del volumen minuto cardíaco constituyen los procesos iniciales, la resistencia periférica esta determinada por las características intrínsecas de los vasos (esto es la relación: luz/espesor de la pared), así como de las influencias neurohumorales que actúan sobre el músculo vascular liso, estas influencias se refieren a los neurotrasmisores: noradrenalina (vasoconstricción) y en algunos casos acetil colina (vasodilatador). También algunas sustancias hormonales que actúan localmente como la angiotensina II (vasoconstricción), las prostaglandinas y quininas (vaso dilatación)
FACTORES QUE REGULAN LA PRESIÓN ARTERIAL
A.- RENALES
Cascada Renina Angiotensina Aldosterona
Homeostasis volumétrica
Producción de vasodilatadores: Prostaglandinas, quininas
Hormona Natriurética y Factor Natriurético Atrial
B.- ENDOCRINOS: Catecolaminas
Aldosterona
Cortisol
Hormonas tiroideas
Vasopresina
Hormonas del crecimiento
Estrógenos
Andrógenos
Progesterona
C.- VASCULARES: Cambios físicos (placas etc)
Contenido electrolítico (Ca++; Na+; K+)
Endotelina
Oxido Nítrico
3.1.1.- CASCADA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
La cascada renina angiotensina aldosterona (SRAA), constituye uno de los principales sistemas que intervienen en la regulación de la presión arterial sistémica, en el equilibrio del sodio plasmático y en el flujo sanguíneo renal (5.9.10)
La angiotensina II actúa directamente sobre el músculo vascular liso, además estimula a la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal para producir aldosterona, que a su vez regula la reabsorción del sodio en la nefrona distal. Diversas peptidasas denominadas "angiotensinas" ubicadas en la pared vascular, en el plasma circulantes en diferentes órganos, son responsables de la degradación bioquímica de la angiotensina II circulante. Las angiotensinasas destruyen la angiotensina II rápidamente (la vida media es de aproximadamente de un minuto); la vida media de la renina es más prolongada 10 a 20 minutos. Las angiotensinas I y III son rápidamente destruidas en los lechos capilares periféricos mediante diversas angiotensinasas. La principal hormona presora de este sistema es desde luego la angiotensina II, también juega un papel importante en la producción de aldosterona, otra actividad biológica que tiene la angiotensina es la activación del sistema simpático, finalmente a través de un mecanismo de retroalimentación inhibe la producción de renina. El papel que desempeña la angiotensina III en el organismo es poco conocido
No es el objetivo de esta presentación detallar los diferentes mecanismos de síntesis de la angiotensina II, el principal péptido responsable de los más notables efectos del SRA. Ni tampoco es la de destacar los mecanismos alternativos de formación de angiotensina II, ni los diferentes sub-tipos de receptores, (ejemplo: el receptor AT4 al que se une preferentemente la angiotensina IV). Pero si es importante recordar:1) Que existe un SRA "tisular" que ejerce una acción paracrina y autocrina y que participa activamente en el proceso inflamatorio. 2) Que existen efectos diferenciales de los receptores AT1 y AT2.
La Actividad Plasmática de Renina (APR) aumenta en respuesta a la depleción de sodio y disminuye con una sobre carga de sal, de acuerdo a ello si una persona normal tiene una APR elevada, por definición, presenta una depleción de sodio (4.10), clínicamente la APR puede ser empleada como un indicador del estado del sodio o del volumen del líquido extracelular (LEC)
El control de la secreción de renina se halla condicionado a la intervención de diferentes factores, algunos intrarrenales como la presión del pulso, las catecolaminas, la angiotensina II, otros son extrarrenales como el sodio, cloro, calcio y potasio; por lo general estos tipos de estímulos son interdependientes y la cantidad de renina liberada refleja el estímulo recibido de ambos tipos (12).
Las células del aparato yuxtaglomerular, desempeñan un importante papel en la liberación de renina, ellas funcionan como baroreceptores, susceptibles de la modificación de la presión arterial, estas células actúan como transductores de presión, controlando la perfusión renal en base a los cambios que se producen en la presión a nivel de la pared de la arteria aferente, si disminuye el volumen de sangre circulante, se produce una disminución en la elongación de la arteria aferente, las células del aparato yuxtaglomerular liberan mayor cantidad de renina, determinando la formación de angiotensina I, ésta sale del riñón por la vía venosa y linfática, luego es convertida en angiotensina II, que estimula la liberación de aldosterona en la corteza suprarrenal; cuando existe un mayor nivel plasmático de aldosterona, aumenta la retención de sodio y ello da como resultado una expansión del volumen del líquido del espacio extracelular (LEC), lo cual amortigua al estímulo inicial para la liberación de renina (13).
El sistema nervioso simpático, también constituye un importante regulador de la liberación de renina, las fibras nerviosas autónomas que se halla en el interior y alrededor del aparato yuxtaglomerular, provoca una liberación de renina por estimulación de los beta adrenérgicos, la presencia de estos receptores ha sido demostrada con la administración de isoproterenol en la arteria renal de la rata, esta droga produce un aumento de renina y el incremento es bloqueado por el propanolol (4.7)
Un tercer mecanismo regulador de la liberación de renina se halla en las células de la mácula densa, que constituyen un grupo de células epiteliales del tubo contorneado distal. Las variaciones en la carga de sodio a nivel del tubo contorneado distan son percibidas por la mácula densa, una disminución del sodio provocará un incremento de la secreción de renina; el índice de libaración de renina es inversamente proporcional a la carga de sodio.
Algunos factores circulantes también participan de la liberación de renina, así una mayor cantidad de potasio en la dieta puede disminuir la liberación de la renina y a la inversa una menor ingesta de potasio determinará un aumento de renina.
3.1.2 HOMEOSTASIS VOLUMETRICALa homeostasis volumétrica corresponde a las modificaciones del volumen orgánico hidrosalino que puede tener su influencia sobre la hemodinámica, a través de las modificaciones del volumen sanguíneo y mediante las variaciones del contenido hidrosalino en las células del músculo vascular liso. Una sobre carga hidrosalina en el organismo inicialmente aumenta el volumen extracelular, la presión circulante del llenado, el retorno venoso, el volumen minuto cardíaco y por consiguiente la presión sanguínea, la depleción de sodio ejerce un efecto inverso (12.13.14)
3.1.3.- PRODUCCIÓN DE VASODILATADORES
3.1.4.- PROSTAGLANDINAS
El riñón constituye un órgano importante en la síntesis de las prostaglandinas que se realiza fundamentalmente en la corteza y en la médula renales (15). Las prostaglandinas intervienen en varios procesos fisiológicos del riñón, participan en la regulación del flujo sanguíneo renal, en el índice de filtración glomerular y en la excreción urinaria de ácidos, electrólitos y agua. Las prostaglandinas pertenecen a la familia de los ácidos grasos no saturados con un anillo ciclopentano y dos cadenas laterales alifáticas, algunas de ellas son sintetizadas a partir del ácido dihomogammalinoleico y pertenecen a la serie 1 y las otras provienen del ácido araquidónico y forman la serie 2. Las prostaglandinas se identifican con las letras A,B,D,E,F e I; la síntesis se inicia a partir de los fosfolípidos por activación de una fosfolipasa que convierte en ácido araquidónico, esta transformación se halla estimulada por la vasopresina, la bradiquinina y angiotensina II, los corticoides pueden bloquear esta transformación; a su vez el ácido araquidónico por acción de una enzima: la ciclooxigensa, puede dar origen a protaciclina, tromboxano y prostaglandinas
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (indometacina, fenilbutazona,aspirina, diclofenaco etc.) pueden inhibir a la ciclo oxigenasa evitando la formación de prostaglandinas (Cuadro Nº 3). Las prostaglandinas influyen en el proceso de liberación de renina en forma importante, la evidencia directa de esta acción proviene de estudios realizados donde se demuestra que la APR aumenta luego de la infusión de ácido araquidónico (16).
La natriuresis que se logra con la administración de furosemida y ácido etacrínico, parece ser medida por el aumento de la síntesis de prostaglandinas. Estos diuréticos provocan un incremento de la excreción de sodio por un mecanismo bloqueador de la reabsorción del cloro en la rama ascendente del asa de Henle, pero también se ha descrito un efecto vasodilatador renal determinado la acción de las prostaglandinas (5.15.16.18)
3.1.5 .- CALICREINA- QUININADe las diversas hormonas que regulan la función renal el sistema calicreína-quinina renal, es el mesnos conocido, sin embargo existen datos que indican que las irregularidades en este sistema pueden tener importancia en la patogénica de la hipertensión arterial. Las calicreínas son proteasas de serina que actúan sobre la clase de substractos proteícos, los quininógenos, para liberar unos péptidos biológicamente activos denominados quininas. Se han descrito dos variedades de calicreínas: una glandular que se halla en los riñones, glándulas sudoríparas, páncreas, glándulas salivales e intestino. La otra es la calicreína plasmática denominada también "Factor de Fletcher", constituye un importante mediador de la infamación y coagulación sanguínea (12) La pre calicreina renal por acción de un activador dá origen a la calicreina activa, que actúa sobre el quininógeno conviertiéndolo en calidina; por acción de una enzima denominada aminopetidasa, transforma la calidina en bradiquinina. Las quininas son rápidamente inactivadas por las enzimas llamadas quininasas I y II; la quininasa II también se conoce con el nombre de Enzima Convertidora de Angiotensina (Cuadro Nº 3). En vista de que las quininas renales son natriuréticas y vasadilatadoras, la posibilidad de una deficiencia en este sistema, estaría involucrada con la patogenia de la hipertensión arterial, en estudios epidemiológicos se detectó una disminución de la actividad de la calicreina urinaria en pacientes con hipertensión arterial esencial (24).
Finalmente se ha desmostrado la existencia de una interacción entre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, con las prostglandinas y con el Sistema Calicreina-quininas (Cuadro Nº 3). Existe una dependencia de la casacada de renina angiotensina aldosterona y del sistema calicreínas-quinínas de una misma enzima (La convertidora, llamada también quininasa II).
La bradiquinina estimula a la prorrenina inactiva para transformarla en en renina; por su parte las prostaglandinas actúan sobre la calicreina activa para formar quininógeno, el cuál también estimula la liberación de renina.
3.1.6 HORMONA NATRIURETICA Y EL FACTOR NATRIURETICO ATRIAL
En el organismo, el sodio se encuentra en un equilibrio preciso, de tal manera que la cantidad eliminada es proporcional a la cantidad ingerida, este equilibrio se halla en estrecha relación con la regulación del volumen del líquido extracelular (LEC) habiéndose descrito diversos factores que intervienen en este proceso:* El Indice de Filtración Glomerular* Las fuerzas capilares peritubulares* Las variaciones del flujo sanguíneo renal* La redistribución del flujo sanguíneo renal* La actividad nerviosa simpática* Substancias hormonales: prostaglandinas, calicreinas-quininas, vasopresina etc.
En los últimos años se han realizado estudios que confirman la existencia de un factor natriurético circulante que deprime la reabsorción tubular de sodio, en respuesta a una expansión del volumen del líquido extracelular, ello generó la idea de un "Tercer Factor", que ha sido denominada "Hormona Natriurético", sintetizada en el hipotálamo, constituye un péptido de bajo peso molecular, los efectos biológicos de esa hormona comprenden:1° Incremento de la diuresis2° Inhibición del transporte de sodio que actúa en los túbulos renales y normaliza el equilibrio salino.3° Inhibición del sistema enzimático Na+ / k+.
Las investigaciones realizadas han determinado que la hormona natriurética aumenta en presencia de una carga salina, disminuye con la restricción de sal y se halla elevada en muchos pacientes hipertensos. Además del factor hipotalámico, un reciente descubrimiento, los miociotos auriculares de los mamíferos, son capaces de secretar unos péptidos con propiedades hormonales, hacen que el corazón forme parte de un sistema hormonal responsable en el mantenimiento de la homeostasis y el control de la excreción de sodio
Esta hormona ha sido denominada Factor Natriurético Atrial o Auricular (FNA) o "Auriculina". De las aurículas humanas se han extraído tres péptidos activos, las formas alfa, beta y gama, sin embargo la primera es la forma natural que circula con mayor abundancia en el plasma humano. Esta hormona es capaz de activar para corregir los disturbios del volumen corporal y de la presión arterial a través de una potente acción natri urética, diurética y una efecto vasodilatador. Este factor atrial interactúa a su vez con otros sistemas reguladores como son la cascada renina, angiotensina, aldosterona y la vasopresina.
Desde un primer momento se asoció el FNA con la patogenia de la hipertensión arterial esencial (HAE), los resultados hasta ahora son contradictorios, algunos autores han encontrado niveles plasmáticos elevados de FNA., en pacientes con hipertensión arterial esencial, por el contrario otros han descrito concentraciones bajas del mencionado péptido en hipertensiones leves o moderadas. Como se puede deducir el papel que juega el FNA en la hipertensión arterial sigue siendo muy controversial y constituye un campo de gran interés científico para los estudiosos de la hipertensión arterial
Numerosas observaciones señalan que el sodio juega un papel importante en la patogenia de la hipertensión arterial en base a ello se ha descrito la teoría de la Hormona Natriurética-intercambio Na/Ca-Hipertensión arterial, tomando en cuenta el intercambio Na/Ca que se realiza a nivel de las células del músculo vascular liso (MVL), se considera por un lado la relación que existe entre el aumento de la concentración intracelular de sodio y la hipertensión arterial , por otra parte, se sabe que el incremento del tono vascular se halla vinculado con el incremento en la concentración celular de calcio, el que a su vez ocurre como una consecuencia del aumento de la concentración celular de sodio; se puede deducir que el sistema de intercambio Na/Ca constituye un factor importante en la regulación del tono vascular. Esta teoría fue complementada con la premisa de que "todo factor que provoca un aumento en la concentración intracelular de sodio, provoca un incremento en la concentración intracelular del calcio, por el mecanismo de intercambio Na/Ca", constituye un factor importante en la regulación del tono vascular (21). Se ha establecido que la hormona natriurética puede inhibir la bomba de Na-K tanto a nivel de las células del músculo vascular liso (MVL), así como en las neuronas simpáticas, glóbulos rojos, blancos y plaquetas, determinando un incremento en la concentración del sodio intracelular, ahora bien, por el mecanismo de intercambio Na/Ca, se producirá una elevación del calcio intracelular, con el consiguiente aumento del tono vascular, ocasionando hipertensión arterial (20.21.28)
FACTORES QUE CONTROLAN LA PRESIÓN ARTERIAL
ENDOCRINOS:
Catecolaminas
Mineralocorticoides: Aldosterona
Hormonas Tiroideas
Otras Hormonas:Hormona Antidiurética
VASCULARES.
Autorregulación Corporal
Factor Endotelias: el Endotelio
Sintesis y liberación de Oxido Nítrico
CATECOLAMINAS
Los efectos del sistema nervioso simpático, son mediados por lasa catecolaminas (Dopamina, Norepinefrina y Epinefrina). El intentar valorar el papel que desempeñan las catecolaminas en la regulación de la presión arterial, tropieza con algunas dificultades resulta difícil cuantificar estos compuestos en los diferentes líquidos biológicos, por otro lado las catecolaminas provienen de dos fuentes diferentes: de la médula suprarrenal y de los axones simpáticos postganglionares (24). El sistema simpático ejerce su influencia sobre la presión arterial, mediante un aumento del volumen minuto cardíaco, a través de los receptores beta, de una leve dilatación periférica (incluyendo el riñón), mediante los receptores alfa. El sistema simpático también regula la presión arterial por su acción a nivel del aparato yuxtaglomerular, liberando renina.
Las situaciones de stress, el dolor, los ejercicios físicos, cambios de posición de supina a la de pie, pérdida hidrosalina del espacio extracelular, la insuficiencia cardiaca o el tratamiento con vasodilatadores, estimulan el sistema nervioso simpático liberando mayo cantidad de norepinefrina (18).
LOS MINERALOCORTICOIDES: LA ALDOSTERONA.- La aldosterona constituye el principal mineralocorticoides elaborado en la corteza suprarrenal, actúa principalmente a nivel del nefrón distal , donde disminuye la excreción urinaria de sodio con un incremento de la excreción urinaria de potasio, a esta acción de la aldosterona, comúnmente se la denomina intercambio distal sodio y potasio. Esta hormona también actúa sobre el epitelio de los conductos salivales y glándulas sudoríparas, en igual forma sobre las células epiteliales del tubo digestivo , ocasionando la reabsorción de sodio y eliminación de potasio. La actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la hiperpotasemia, un incremento de la secreción de ACTH, o una depleción acentuada de sodio , constituyen factores que condicionan un aumento de la secreción de aldosterona (hiperaldosteronismo secundario) (24).
HORMONAS TIROIDEASLas hormonas tiroideas juegan un papel discutido sobre el control de la presión arterial normal, los cuadros de hipertiroidismo que condicionan un estado circulatorio hiperquinético en el paciente, pueden originar una hipertensión. Se ha descrito una interrelación entre las hormonas tiroideas con las catecolaminas y el miocardio, se ha podido establecer una menor actividad vascular a la adrenalina y noradrenalina en los pacientes hipotiroideos (15). Se conoce que las hormonas tiroideas producen vasodilatación periférica, pero también se ha demostrado que aumenta la respuesta de los tejidos a la acción del sistema simpático y por ese mecanismo podría aumentar la presión arterial. Esta mayor reactividad podría deberse a un aumento de la angiotensina o a una disminución de una enzima detoxicante (4)
HORMONA ANTIDIURETICA
Otras hormonas que pueden tener participación en el control de la presión arterial, se menciona la Hormona Antidiurética, debido a sus efectos diuréticos y presor son importantes en la regulación de la presión arterial por los cambios que origina en el volumen sanguíneo y la resistencia periférica (19)
FACTORES VASCULARES
AUTO REGULACION CORPORAL
El incremento de la resistencia vascular periférica es responsable de la elevación de la presión sanguínea, la causa de este aumento de la resistencia vascular periférica fue atribuida al fenómeno denominado: "Autorregulación corporal total" (22.24), de acuerdo a ello una retención salina y la expansión de volumen tienden a incrementar el volumen minuto cardíaco y el flujo sanguíneo tisular, en respuesta a estas modificaciones, el lecho vascular de cada órgano tiende a autorregular su resistencia con el fin de normalizar el flujo sanguíneo de acuerdo a las necesidades metabólicas de cada órgano (19).
FACTOR ENDOTELIO: ENDOTELINA Y OXIDO NIRICO.- La mayoria de los vasos tienen una capa interna denominada endotelio, que por disponer de receptores para la histamina, acetilcolina etc. determina una vasodilatación, cuando los vasos carecen de endotelio se produce una vasoconstricción. El endotelio elabora el óxido nítrico que tiene la propiedad de ser un buen relajante del Músculo Vascular Liso (MVL), esta acción miorelajante condiciona una disminución del tono vascular. El óxido nítrico impide la adhesión plaquetaria, evitando la proliferación de las placas ateromatosas. También se ha demostrado que el óxido nítrico condiciona una dilatación de los canales de potasio.
Cuando se produce un daño en el endotelio, por ejemplo por la fricción o roce de los elementos figurados de la sangre, se libera una sustancia denominada endotelina que tiene propiedades vasoconstrictoras. La endotelina constituye una enzima elaborada por 200 aminoácidos y por la acción de otra enzima muy similar a la convertidora (ECA) se transforma en Endotelina I (EI), conformada por 21 aminoácidos , tiene una acción muy similar a la angiotensina II, por lo tanto representa fundamentalmente una acción vasoconstrictora, actúa sobre la proteína G (Calmodilina) alterando la entrada del calcio en la célula del músculo vascular liso, cuando se presenta una vasocontricción sostenida, se acompaña de una destrucción del óxido nítrico
SINTESIS Y LIBERACION DE OXIDO NITRICO.- El óxido nítrico es el primer gas descrito como neurotransmisor y es una de las diez moléculas más pequeñas de la naturaleza, componente del smog y la lluvia ácida (14). El precursor del NO es la L-Arginina; en la síntesis interviene la óxido nítrico sintetasa (NOs), de la que existen dos isoformas: una que se encuentra en el endotelio vascular y en las neuronas, denominada isoforma constitutiva, que actúa por períodos breves, enviando señales a las células adyacentes, produciendo vasodilatación o neurotrasmisión. La otra encontrada en los macrófagos es la isoforma inductible, que sintetiza óxido nítrico en grandes cantidades y por períodos prolongados, destruyendo bacterias y parásitos (15).
La isoforma constitutiva del óxido nítrico sintetasa, tanto en el endotelio como en las neuronas, se halla presente en forma inactiva, hasta que se produzca un aumento del calcio intracelular. En las células endoteliales, los agonistas como la acetilcolina, adenosindifosfato (ADP), la bradicinina o el estrés de cizallamiento actúan como estímulos, aumentando el calcio intracelular. La calmodulina (proteína fijadora del calcio) se une al calcio y el compuesto así formado calmodulina-calcio, activa la óxido nítrico sintetasa, estimulando la producción de pequeñas cantidades de óxido nítrico, hasta que disminuye el nivel del calcio. A nivel de las células del músculo vascular liso, de las plaquetas y de las neuronas, el óxido nítrico estimula la enzima guanilato ciclasa para que se convierta el guanocin trifosfato cíclico (GTPc) en guanocin monofosfato cíclico (GMPc). La producción de GMPc condiciona la entrada de sodio y potasio a través de los canales de calcio, originando la relajación del músculo vascular liso de las arteriolas y arterias (12.15.16)
